서식 1	2023년 지방보조금 지원신청서

기관

(기업)

현

황

기관(기업) 명

대 표 자

소  재  지

전화번호

실무담당자

직 ․ 성명

(이메일)

연락처

(핸드폰)

해당분야

사회복지시설 (      ), 요양병원(      ), 중소기업(      )

등록일자

(등록번호)

.  .  .  (번호      )

직원현황

○ 전체 (     명)

- 정규직(   명), 비정규직(    명)

고용자 현황

(해당기관만 작성)

□  청소노동자(   명)  □  경비노동자 (   명)  □ 간병인 (   명)

□ 중소기업 종업원(   명)

□ 공동휴게시설 : 이용업체(   개소), 종업원(    명)

신청현황

휴게실

구  분

(개선, 신설 등)

신 청 사 업 명

사 업 추 진 재 원(천원)

계

보조금

자부담

계

(예시)

청소원 휴게실

신설

본관 청소원 휴게실 신설

간병인 휴게실

개선

@@동 간병인 휴게실 개선

경기도 지방보조금 관리조례의 규정에 의하여 상기 보조사업의 사업비를 지원받고자

소정의 서류 및 자료를 첨부하여 신청합니다.

2023년   월     일

○○○○  대표  ○  ○  ○   □

○○○ 시장·군수  귀하

※ 첨부서류(공통)

1. 지방보조금 신청 사업계획서 1부.

2. 등록증 각 1부(사업자등록증, 고유번호증, 법인등기부등본 등)

3. 증빙서류 각 1부.

＜　지원대상별 증빙서류 >

․ 요양병원 – 종사자수 증빙서류(4대보험 등)

․ 중소기업 – 3년간 매출액 증빙서류(결산보고서 등), 종사자수 증빙서류(4대보험 등)

※ 공동 휴게시설 보조금 지원 신청은 대표기관이 신청

서식 2	「2023년 현장노동자 휴게시설 개선사업」 사업계획서

<시설1, 시설2 등> * 여러개 시설인 경우 시설별로 작성

□ 기본현황

기관(기업)명		사업명
이용대상	청소원 ( 명)	위치 및 면적	지상 / 0000(면적 00㎡)
신청내용	신설( ), 시설개선( ) / 지상화 여부 ( )
사업비	00,000천원(보조금 00,000천원, 자부담 000,000천원)
개선 필요성	o - -
사업계획	o - - o -

□ 소요예산

구분	항목	소요재원구분			산출기초
		계	보조금 (도비+시군비)	자부담
계
00비	소계
00비	소계

o 자부담이 있는 경우 실제로 집행할 수 있는 금액이어야 함(정산보고시 자부담 회계증빙자료 제출)

※ 첨부서류 : ①현장사진(개선전) ②견적서

첨부 1	현장사진 (현재 환경을 파악할 수 있는 사진으로 첨부, 서식 활용하여 사진 추가)

시설 외부 전경(신설 및 개선)

사진

시설 내부(개선의 경우) 1, 내부 2, 내부 3 등 추가 활용

사진

첨부 2	견적서